Il 29 luglio 2026 Caristo Diagnostics ha annunciato l’autorizzazione FDA per CaRi-Heart, primo dispositivo autorizzato negli Stati Uniti a quantificare l’infiammazione coronarica a partire da una angio-TC delle coronarie. Il software analizza l’attenuazione del tessuto adiposo che circonda l’arteria, ne ricava un indice chiamato FAI-Score e lo restituisce accanto al referto insieme a una stima di mortalità cardiovascolare a dieci anni. Il percorso regolatorio è stato De Novo, quello riservato ai dispositivi senza un predicato equivalente sul mercato, che è il segno che la FDA ha trattato la misura come una categoria nuova.

È l’episodio più recente di uno spostamento che riguarda il bersaglio stesso della cardiologia preventiva: dalla stenosi, cioè da quanto un vaso è ristretto, alla parete del vaso e a ciò che vi si accumula.

Il cambio di bersaglio

Per quarant’anni la domanda clinica è stata se un’arteria fosse ostruita abbastanza da limitare il flusso, e gli strumenti — coronarografia, test da sforzo, misure di ischemia — sono stati costruiti per rispondere a quella. Il problema noto è che una quota rilevante degli infarti nasce da placche che non ostruiscono: sono nella parete, hanno un cappuccio fibroso sottile e un nucleo lipidico, e si rompono senza aver mai ridotto il lume in modo significativo.

Nell’aprile 2025 questa lettura è arrivata su Lancet con una commissione dedicata, The Lancet Commission on rethinking coronary artery disease: moving from ischaemia to atheroma (Lancet 2025;405(10486):1264-1312, online dal 31 marzo). Nel documento circola una cifra che vale la pena riportare con il suo contesto esatto, perché in giro viene attribuita all’imaging: le 8,7 milioni di vite l’anno sono la stima di cosa accadrebbe eliminando o controllando precocemente i fattori di rischio comportamentali e metabolici entro il 2050 — fumo, ipertensione, colesterolo, dieta — con una riduzione dell’82,1 % dei decessi. È una modellizzazione controfattuale, un tetto teorico e non un beneficio attribuito alla diagnosi precoce per immagini.

Sul versante dell’infiammazione, il 29 settembre 2025 l’American College of Cardiology ha pubblicato uno scientific statement dedicato, la cui conclusione è netta: «In aggregate, the evidence linking inflammation with atherosclerotic CVD is no longer exploratory but is compelling and clinically actionable». Lo stesso documento avverte che non tutti i trial di terapia antinfiammatoria in prevenzione secondaria sono riusciti, e che servono prove prima di raccomandazioni ampie su altri farmaci.

Cosa misurano questi software

Sulla stessa acquisizione TC lavorano oggi strumenti diversi, ed è utile tenere separate le cose che misurano.

  • Volume e composizione della placca. Cleerly (ultima autorizzazione K242338, marzo 2025), HeartFlow Plaque Analysis (K250902, 18 luglio 2025) ed Elucid PlaqueIQ segmentano l’albero coronarico e quantificano placca calcifica e non calcifica. L’indicazione d’uso autorizzata di Cleerly è la visualizzazione e la misurazione di placca e stenosi: non la predizione del rischio né la guida della terapia.
  • Fisiologia derivata. La riserva di flusso frazionale calcolata dalla TC stima l’impatto emodinamico di una lesione senza catetere.
  • Infiammazione perivascolare. È la misura di CaRi-Heart appena autorizzata: riguarda il tessuto adiposo intorno all’arteria, la cui attenuazione cambia in presenza di infiammazione.

L’evidenza, e dove si ferma

Qui conviene essere precisi, perché i numeri che circolano nella comunicazione sono spesso più forti di quelli degli studi.

Lo studio ORFAN, pubblicato su Lancet nel 2024, viene citato per una coorte di 40.091 pazienti consecutivi in otto ospedali britannici. La coorte serve però a quantificare quanti eventi cadano su pazienti senza stenosi ostruttiva: il valore prognostico del FAI è stato valutato su una sottocoorte di 3.393 pazienti di due soli ospedali, quelli con il follow-up più lungo. E gli hazard ratio aggiustati, per deviazione standard di incremento dell’indice, stanno fra 1,25 e 1,45 a seconda del vaso e dell’esito, non ai valori a due cifre che compaiono nei titoli.

Sul fronte della placca, lo studio con il follow-up più lungo è su 536 pazienti seguiti per una mediana di 10,3 anni: lo stadio più alto di volume di ateroma ha un hazard ratio aggiustato di 3,57 rispetto ai due più bassi. Il registro DECIDE ha mostrato che ricevere l’analisi quantitativa cambia la gestione clinica nel 51,3 % di 972 pazienti sintomatici, che è una misura di quanto il referto sposta le decisioni, non di quanto migliora gli esiti.

La sintesi più utile è quella dell’ACC stessa, in uno scientific statement del 17 dicembre 2025 dedicato all’analisi quantitativa della placca: «there is insufficient evidence that QCPA improves patient management decisions and outcomes» e «there is no consensus on when or how to use and interpret QCPA in clinical practice». Il documento chiede ai fornitori validazione pubblicata contro imaging invasivo o istologia e soglie dichiarate di volume di placca. Nessun trial randomizzato ha finora dimostrato che gestire i pazienti in base a queste misure riduca infarti o decessi.

Rimborso e linee guida

Il divario fra evidenza e adozione è documentato dai codici di pagamento. Dal 1° gennaio 2026 la quantificazione della placca coronarica ha negli Stati Uniti un codice CPT di Categoria I permanente, il 75577, con un pagamento medio nazionale intorno ai mille dollari per esame: è il secondo algoritmo di imaging con AI a ottenere un codice di Categoria I, dopo quello della riserva di flusso da TC entrato in vigore un anno prima. La copertura Medicare vera e propria è però più vecchia, e risale alle determinazioni locali efficaci dal 24 novembre 2024.

In Europa il quadro è diverso. La linea guida ESC 2024 sulle sindromi coronariche croniche promuove l’angio-TC a test di prima linea in molti scenari, ma non contiene raccomandazioni sull’analisi AI della placca. In Italia il nomenclatore dell’assistenza specialistica ambulatoriale introdotto con il decreto del 25 novembre 2024 non prevede alcuna prestazione rimborsabile né per la quantificazione AI della placca né per la fisiologia derivata dalla TC: chi volesse usarle lo farebbe fuori dal perimetro del servizio sanitario.

C’è poi un vincolo che maturerà: questi strumenti sono dispositivi medici, e un sistema di IA usato come componente di sicurezza di un prodotto soggetto a valutazione di conformità da parte di terzi ricade fra i sistemi ad alto rischio dell’AI Act per la via dell’articolo 6, paragrafo 1 — lo stesso meccanismo che ho descritto in un articolo precedente a proposito delle macchine.

Tecnologie vicine, stessa domanda

Lo schema si ripete con altri strumenti proposti per stratificare il rischio prima che la malattia si manifesti.

I punteggi poligenici per la coronaropatia hanno una base solida a livello di popolazione: il lavoro del 2018 che li ha resi noti identificava l’8 % delle persone con un rischio triplo rispetto al resto. L’incremento predittivo sopra i fattori di rischio classici resta però discusso: un lavoro su JAMA del 2020 non trovò un miglioramento clinicamente utile aggiungendo un punteggio alle equazioni di rischio, e uno studio del 2025 sempre su JAMA ha calcolato 48 punteggi diversi per la stessa malattia su oltre 170.000 persone, trovando prestazioni di popolazione equivalenti ma stime individuali discordanti fra loro. A questo si aggiunge che l’accuratezza decade lungo il continuo delle ascendenze genetiche, e non solo fra categorie discrete.

È lo stesso profilo dell’imaging: un segnale reale sulla popolazione e una difficoltà seria a tradurlo nella decisione sul singolo.

Cosa aspettarsi

Diverse letture attese non sono ancora arrivate. Il trial randomizzato che testa una strategia preventiva guidata dall’analisi AI della placca su pazienti asintomatici non ha prodotto risultati. Sul fronte farmacologico, al 30 luglio 2026 il trial di esito sull’antisenso per la lipoproteina(a) non ha risultati pubblici nonostante il completamento primario fosse atteso a giugno, e il trial sull’anticorpo anti-interleuchina 6, che è il test più diretto dell’ipotesi infiammatoria, risulta completato dal 9 giugno 2026 senza che i dati siano stati diffusi. Il trial di esito sull’altro farmaco anti-Lp(a) non leggerà prima del 2028.

Un dato già arrivato merita attenzione perché va in direzione contraria all’entusiasmo. A marzo 2026, in un sottostudio con TC seriata su 468 partecipanti, un farmaco che abbassa i trigliceridi del 60 % non ha modificato il volume di placca non calcifica a dodici mesi. Misurare la placca e spostarla sono due problemi distinti.

Limiti

L’autorizzazione del 29 luglio poggia su evidenza osservazionale e prognostica, non su un trial che dimostri un beneficio nel gestire i pazienti secondo quell’indice; al momento in cui scrivo il numero della decisione De Novo non è stato reso pubblico e il record non è ancora interrogabile nelle banche dati FDA, quindi la fonte è il comunicato dell’azienda. I codici di pagamento associati sono di Categoria III, temporanei e senza rimborso garantito.

Vale anche il rischio speculare all’entusiasmo. Misurare più finemente una malattia diffusa in una popolazione ampia significa trovarne di più, e senza una soglia condivisa di intervento la conseguenza probabile è più terapia in persone il cui rischio assoluto resta basso. È esattamente la preoccupazione che l’ACC esprime chiedendo soglie dichiarate e consenso sull’interpretazione.

Infine, quasi tutta l’evidenza citata qui viene da coorti e registri, spesso costruiti o finanziati da chi produce il software. Le misure sono riproducibili e la biologia sottostante è plausibile. Quello che manca è il passaggio che in medicina conta di più: la dimostrazione che decidere in base a quei numeri faccia vivere le persone più a lungo.

Immagine di copertina: cuore e polmoni, tavola da J.M. Bourgery e N.H. Jacob, «Anatomie de l’homme», Guérin, Parigi 1862 — riproduzione di User:Royonx, CC BY-SA 3.0 — https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bourgery_%26_Jacob.jpg